Assurance dépendance
L’assurance dépendance est un contrat qui vise à vous protéger en cas de perte d’autonomie et d’incapacité à réaliser les actes élémentaires de la vie quotidienne (se laver, s’habiller, s’alimenter, se déplacer, se lever, s’asseoir). Cette assurance vous indemnise dans un premier temps sous forme de rente pour se prémunir des conséquences financières dont la somme mensuelle aura été choisie par avance lors de la souscription du contrat.
Utilité de l’assurance dépendance
Les contrats d’assurance dépendance sont des contrats qui garantissent le versement d’une rente, d’un capital ou d’une prestation en nature en cas de perte totale ou partielle de l’autonomie de l’assuré. Ils permettent d’anticiper les dépenses futures auxquelles la personne devenue dépendante sera forcément assujettie, occasionnées par les soins, les éventuelles hospitalisations, et les différentes aides dont elle aura besoin au quotidien.
l’allocation personnalisée à l’autonomie (APA) est une allocation versée par le Conseil général à toute personne de plus de 60 ans en situation de dépendance. Elle est accordée à quiconque peut attester d’une résidence stable et régulière, remplissant les conditions d’âge et de perte d’autonomie évaluées selon la grille AGGIR. Cette aide financière est versée mensuellement soit au bénéficiaire directement, soit aux professionnels aidants.
Depuis le 1″ avril 2013, le montant de l’APA est plafonné de la manière suivante :
- GIR 1 : 1 304,84 € / mois
- GIR 2 : 1 118,43 € / mois
- GIR 3 : 838,82 € / mois
- GIR 4 : 559,22 € / mois
Personne ne peut se voir refuser l’accès à l’APA en raison de ses revenus. En revanche, un ticket modérateur peut être instauré : ce ticket est progressif pour le bénéficiaire de l’APA dont le revenu est compris entre 739,06 € et 2945,23 €, et est égal à 90 % pour les personnes dont les revenus sont supérieurs à 2945,23 €. Les personnes dont les revenus sont inférieurs à 739,06 € n’y sont pas astreintes.
Seules les personnes relevant des GIR 1 à 4 peuvent bénéficier de l’APA. Les personnes relevant d’un niveau plus faible de dépendance en sont exclues, quand bien même elles seraient atteintes d’un handicap nécessitant une aide extérieure. C’est la première limite de l’APA. La deuxième limite vient du fait que bien qu’elle soit une aide précieuse pour la personne devenue dépendante, elle n’est pas suffisante pour couvrir l’ensemble des frais engendrés par la prise en charge et les soins.
Face à ces limites, les contrats d’assurance constituent un soutien non négligeable.
Comparaison d’assurance dépendances
La souscription d’un contrat dépendance est obligatoire. Elle permet d’assurer un complément aux prestations de base versées par l’État, grâce à l’APA. Trois types de contrats se partagent le marché.
Contrats de prévoyance «pure »
Ce type de contrats prévoit le versement d’une somme d’argent à l’assuré au moment où il devient dépendant. Le montant de cette somme est fixé à la souscription. Si l’assuré décède sans jamais perdre son autonomie, les cotisations auront été versées à fonds perdus. Le risque est de souscrire l’assurance dépendante trop tôt, de cotiser pendant des années et de finalement décéder sans jamais passer par la case « dépendance ».
L’accès à ce type de contrats peut s’avérer difficile pour certains candidats : par exemple les personnes diabétiques ne peuvent en général pas en souscrire. En effet, comme le souligne une réponse ministérielle du 29 janvier 2008, l’assureur a la pleine capacité d’écarter ou non certains profils jugés risqués, afin de conserver l’équilibre financier de ses activités. Les contrats dépendance peuvent être souscrits à titre individuel par l’assuré directement auprès de l’assureur, mais il existe également des contrats collectifs.
Contrats d’épargne
Ils offrent une rémunération des fonds placés sur le contrat tout en couvrant le risque de dépendance. La combinaison de ces 2 volets peut s’effectuer de différentes manières :
Vous pouvez opter lors de la souscription pour deux volets distincts : le volet épargne, et une garantie dépendance. Chacun est indépendant et se voit associer un capital propre. Le décès et le risque de dépendance peuvent survenir à des moments différents : lors de leurs réalisations respectives, le capital correspondant vous sera versé pour la dépendance, aux bénéficiaires pour le décès.
Certains contrats d’épargne prévoient un capital « polyvalent », c’est-à-dire qu’un même capital est garanti pour plusieurs événements : décès, vie ou dépendance. En pratique, ces contrats fonctionnent de la manière suivante: un âge fixé à la souscription conditionne le versement des prestations. Une fois cet âge atteint, trois cas de figure peuvent se présenter: l’assuré est en vie, le capital accumulé lui est versé. L’assuré est décédé : le capital est versé au (x) bénéficiaire(s) désigné(s). L’assuré devient invalide avant cette date: le contrat s’arrête et le capital accumulé lui est versé dès cet instant.
Enfin, certains contrats d’épargne prévoient le versement d’un pourcentage du capital décès si l’assuré devient dépendant. Ce pourcentage lui est versé, et le contrat est clos. Les cotisations versées pour le reliquat du capital auront été versées à fonds perdus.
Contrats d’assurance vie
La garantie dépendance n’est cette fois qu’une garantie complémentaire, la garantie principale couvrant le décès de l’assuré. Ce type de contrat a l’avantage d’éviter la cotisation à perte.
Si vous hésitez entre plusieurs contrats d’assurance dépendance, vous pouvez retrouver nos fiches détaillant des offres différentes.
Assurance dépendance invalide et questionnaire médical
L’espérance de vie augmentant chaque année de 3 mois, nous avons hélas de fortes chances de devenir un jour dépendant. C’est pour cette raison que nous vous proposons de souscrire un tel contrat.
Bon à savoir
Avant la souscription, si vous avez moins de 60 ans et ne prenez aucun traitement, vous n’aurez peut-être pas à remplir de questionnaire médical. Cependant, à partir de 60 ans, le questionnaire médical est systématique. Soyez toujours très exact et précis dans vos réponses au questionnaire de santé, car, en cas de fausse déclaration, votre contrat serait tout simplement annulé. Si vous êtes soigné pour un diabète, une maladie neurologique, une maladie cardiaque grave ou si vous êtes en ALD, votre dossier risque d’être refusé. Nous vous conseillons de souscrire un contrat avec dépendance partielle, car la dépendance totale est rare et les critères d’attribution très restrictifs.
Cette rente peut être attribuée selon différentes évaluations :
En fonction du GIR ;
En fonction de la possibilité d’effectuer les actes de la vie quotidienne (AVQ) : se lever, se laver, s’habiller, se nourrir, se déplacer ;
En fonction du Mini Mental Test de Folstein.
Période de latence
En cas de diagnostic d’une maladie neuro-dégénérative (par exemple maladie d’Alzheimer), la prise en charge ne sera effective que si les premiers signes de la maladie ont été mis en évidence plus de 2 ans ou 3 ans après la signature du contrat.
Versement de la rente
Les versements sont trimestriels et à terme échu. Si vous avez été déclaré dépendant à partir du 1er mars, vous toucherez votre rente à partir du 1er juin suivant.
Evaluation de la dépendance
L’état de dépendance d’une personne peut être gradué. Deux grilles d’évaluation servent principalement en assurance dépendance .
La grille AGGIR
Cette grille est mentionnée à l’article L 232-2 du Code de l’action et des familles. Elle permet d’évaluer le degré de perte d’autonomie ou le degré de dépendance physique et psychique des personnes dépendantes dans l’accomplissement de leurs actes quotidiens. Elle est surtout l’outil est de référence des organismes publics qui attribuent les aides. Elle établit 6 niveaux de dépendance appelés « GIR » :
| Détails du niveau de dépendance | |
|---|---|
| GIR 1 | Personne âgée confinée au lit ou en fauteuil, dont les fonctions intellectuelles sont gravement diminuées et dont l’état nécessite une présence indispensable et permanente d’intervenants. |
| GIR 2 | Personne âgée confinée au lit ou en fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas altérées (besoin d’une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante); ou sont altérées mais elle a conservé ses capacités à se déplacer. |
| GIR 3 | Personne âgée qui a conservé ses fonctions intellectuelles mais a partiellement perdu sa capacité à se déplacer. Elle a besoin d’être aidée quotidiennement et plusieurs fois par jour pour son autonomie corporelle. |
| GIR 4 | Personne âgée qui n’assume pas seule ses déplacements extérieurs mais qui, une fois levée, peut marcher à l’intérieur de son logement, et doit parfois être aidée pour la toilette et l’habillage. Ne présentant pas de problèmes de locomotion, elle doit néanmoins être assistée pour les activités corporelles et les repas. |
| GIR 5 | Personne âgée qui a seulement besoin d’une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation de ses repas et le ménage. |
| GIR 6 | Personne qui n’a pas perdu son autonomie pour les actes de la vie courante. |
La grille des AVQ
La grille des AVQ (actes de la vie quotidienne) est celle que nous utilisons souvent. Elle décompte au maximum 6 actes : la toilette, l’habillage, l’alimentation, la continence, le déplacement, les transferts. Le nombre d’AVQ que la personne peut effectuer permet de déterminer 4 niveaux :
- Niveau 1 : impossibilité d’effectuer 2 AVQ sur 6.
- Niveau 2 : impossibilité d’effectuer 3 AVQ sur 6.
- Niveau 3 : impossibilité d’effectuer 4 AVQ sur 6.
- Niveau 4 : impossibilité d’effectuer 5 à 6 AVQ sur 6.
Pour évaluer l’état de dépendance et déclencher les garanties prévues dans vos contrats : nous choisissons de nous référer à l’une ou l’autre des grilles d’évaluation précitées, voire à une combinaison des deux. Certains ont recours à des grilles qui leurs sont propres, mais qui ont en commun l’appréciation de la situation de la personne par rapport aux actes essentiels de la vie courante.
Les prestations de l’assurance dépendance
| Contrat de prévoyance pure | Contrat avec des garanties combinées | Contrat à « capital polyvalent » | Contrat avec proportion du capital affectée à la dépendance |
|---|---|---|---|
| Garanties principales | – Rente ou capital dépendance. – Capital équipement ou supplémentaire. |
– Capital décès. – Rente ou capital dépendance. – Capital équipement ou supplémentaire. |
– Capital décès. – Rente ou capital dépendance. – Capital équipement ou supplémentaire. |
Il y’a plusieurs garanties complémentaires à savoir :
- Capital décès lorsque le décès n’est pas couvert au titre de la garantie principale.
- Capital fracture : offre le versement d’un capital déterminé par le contrat en cas de fracture accidentelle.
- Capital obsèques : prévoit le versement d’un capital pour financer les obsèques de l’assuré décédé.
- Garantie hospitalisation : prévoit le versement d’une somme d’argent en cas d’hospitalisation de l’assuré.
Le capital ou la rente sont servis en cas de dépendance totale, partielle ou légère selon les dispositions du contrat. Le capital équipement doit être affecté à l’aménagement du domicile. Le capital supplémentaire est versé à partir d’un certain niveau de dépendance. Aucune obligation d’affectation n’est imposée par le contrat.
Assurance assistance dépendance
Pour l’assuré
Des prestations d’assistance peuvent vous être proposées afin de vous accompagner dès l’adhésion. Vous n’êtes certes à ce moment pas encore dépendant, néanmoins l’ensemble des contrats propose des prestations d’information et de conseil téléphonique, ou encore une mise en relation de l’assuré avec différents prestataires de services dont il est susceptible d’avoir besoin. Une fois l’état de dépendance caractérisé, les prestations proposées s’étoffent et comprennent parfois une prise en charge financière.
Ces prestations peuvent comprendre par exemple les services suivants : livraison de médicaments, accompagnement de la personne dans ses déplacements, soins à domicile, audit de l’habitat, aide-ménagère, conseils divers, aide au départ en établissement spécialisé (recherche d’établissement, organisation et prise en charge du transport jusqu’à cet établissement, organisation du déménagement).
Pour l’aidant
La majorité des personnes âgées souhaitent rester chez elles. Lorsque c’est le cas, l’intervention d’aidants s’avère indispensable à la réussite de ce maintien à domicile. Les personnes dépendantes bénéficient d’aides plus informelles que professionnelles, venant notamment de leurs familles, en général très engagées dans la prise en charge de la dépendance.
En effet
Un bon réseau d’aide à domicile semble mieux préserver l’autonomie de la personne que les services hospitaliers, par exemple. Très efficaces pour une prise en charge médicale, ces derniers obligent la personne dépendante à adopter des normes et des rythmes différents des siens et modifient son quotidien même au niveau des gestes les plus élémentaires (toilette, repas) en la dépossédant peu à peu de son autonomie : la personne n’étant plus autonome mais dépendante de l’organisation de la structure qui l’accueille.
L’aidant informel type est une femme relativement âgée, dont la charge de travail est importante car elle s’occupe seule de la personne dépendante et doit être sur tous les fronts : courses, préparation des repas, papiers, voire des activités élémentaires comme la toilette, l’habillage. Le risque est de voir s’installer un réel épuisement physique et moral. Cela nous a conduit à vous proposer, en plus des prestations d’assistance , des prestations d’aide aux aidants pour les soulager de ce lourd fardeau. Ces prestations d’assistance à l’aidant consistent notamment en l’intervention de professionnels de l’aide à domicile pour l’accomplissement d’une partie des tâches quotidiennes, de prestations d’assistance et de conseils.
À ce titre, une formation pratique de l’aidant peut être dispensée à son domicile, afin de lui montrer les bons gestes et la bonne attitude à adopter vis-à-vis du proche dépendant. Des conseils pratiques peuvent aussi lui être prodigués, notamment à l’heure de monter un dossier pour une demande d’aide (démarches administratives, interlocuteurs). Une écoute et une aide psychologique dans les moments de détresse peuvent encore être proposées. Malgré tout, l’aide n’est parfois pas suffisante pour soulager l’aidant, et de « vraies pauses » peuvent s’avérer indispensables pour sa santé physique et morale.
« Le répit de l’aidant » est une garantie complémentaire que nous pouvons proposer pour aider l’aidant à s’aménager des « vacances » et se reposer. Certains acteurs proposent ce type de garantie en prévoyant le versement d’une somme chaque année soit pour financer un hébergement temporaire du dépendant dans un établissement spécialisé, soit pour financer des prestations de service à domicile, permettant ainsi à l’aidant de s’évader un moment.
Garantie d’assurance dépendance (GAD)
Chaque assureur a ses propres critères d’évaluation de la dépendance, les règles s’appliquant aux contrats peuvent donc varier d’un assureur à l’autre. Lorsque l’on est novice en la matière, il est facile de s’y perdre ! La Fédération française des sociétés d’assurance (FFSA) a proposé une solution avec le label GAD, lancé en 2013. Ce label est destiné à poser les bases en imposant un socle technique minimal. Il offre une certaine sécurité à tout souscripteur de contrat labellisé en apportant une certaine qualité de garantie, et une amélioration des conditions d’accès aux contrats. Attention cependant, le label ne s’applique que pour la dépendance lourde.
Ses conditions d’obtention sont exigeantes : le label GAD s’appuie sur une grille AEVQ (Actes Élémentaires de la Vie Quotidienne) pour déterminer la dépendance lourde que les contrats labellisés doivent couvrir. Contrairement à la grille AVQ, la grille AEVQ ne s’appuie que sur 5 actes élémentaires.
La dépendance lourde est constituée :
En cas d’incapacité totale et définitive médicalement constatée d’accomplir seul 4 AEVQ sur 5.
En cas d’altération des fonctions cognitives engendrant le besoin d’être surveillé constamment. Cette altération est également caractérisée lorsqu’une personne peut réaliser au moins 2 AEVQ sur 5 et a obtenu un résultat au test d’évaluation des fonctions cognitives MMS de Folstein inférieur ou égal à 10. Cette définition de la dépendance permet de mieux appréhender les états de dépendance psychique de plus en plus fréquents de nos jours.
En cas d’incapacité totale et définitive médicalement constatée d’accomplir seul 3 AEVQ sur 5 pour une personne ayant obtenu un résultat au test cognitif MMS de Folstein inférieur ou égal à 15.
Les délais de carence associés aux prestations ne doivent pas excéder les durées suivantes : 12 mois en cas de maladie physique, 36 mois en cas de maladie psychique. Les garanties doivent être mises en jeu immédiatement en cas de dépendance accidentelle de l’assuré. Tout sinistre survenant pendant le délai de carence doit donner lieu au remboursement des cotisations versées au titre de la garantie. Le délai de franchise maximum ne doit pas excéder 90 jours.
Le contrat doit prévoir de verser une rente d’un montant minimum mensuel de 500 €.
Le contrat doit pouvoir être souscrit jusqu’à au moins 70 ans. Avant l’âge de 50 ans, aucune formalité médicale ne doit être requise lors de l’adhésion si l’assuré potentiel ne souffre pas de maladie de longue durée ou d’une invalidité.
Enfin, le contrat d’assurance dépendance doit comporter une clause de revalorisation des garanties, des prestations à fournir et des cotisations à payer en conséquence pour pouvoir évoluer en fonction des besoins de l’assuré.